2021 年 4 月 22 日 13 时 25 分许，位于上海市金山区林盛路 171 弄 113 号的胜瑞电子科技（上海）有限公司（以下简称胜瑞公司）主厂房一层的阳极氧化车间发生火灾。火灾造成 8 人死亡，直接经济损失人民币 3 113.22 万元。

火灾发生时，上海久奈机电设备有限公司（以下简称久奈公司）员工程*务、蔡*行、张*、葛*红正在胜瑞公司生产车间三楼检包流水线进行安装和检修工作，未及时疏散被困。（注：久奈机电为胜瑞公司外包服务商，到胜瑞公司来进行产线维修改造，此4人已遇难）

上海市金山区消防救援支队赶赴胜瑞公司救援，消防救援人员丰*敏、汤*佳与久奈公司员工余*红、胜瑞公司员工戚*涛进入火场营救。在组织搜救过程中，因火势突破楼板，救援环境突变，导致上述人员未能安全撤离。（此4人已遇难，其中2人是消防员）

直接原因

胜瑞公司明确规定不能带香烟和打火机进车间，并设置了安检门进行检查，但公司员工还是会通过将打火机防风帽拿掉、带没有锡纸的香烟或者将香烟里面的锡纸撕掉等方法规避安检门将香烟和打火机带进车间。起火的退镀线是地上铺着纸箱、泡棉、布套等物品的临时休息点，里面存放有打火机，公司员工会在里面偷偷抽烟，地面有香烟的烟灰和烟蒂，这种情况大概有半年左右了。被告人黄春生和其他员工都在起火点退镀线那边休息和抽烟。

间接原因

1、胜瑞公司消防安全管理职责不明确、制度不落实，消防控制室工作人员严重失职；

2、保安服务承包合同内容违反相关规定，对外来作业人员失控漏管，对承包单位安全生产工作统一协调、管理不力。

3、久奈公司未制定公司安全生产规章制度；

4、聘用的临时人员冒用证件进入胜瑞公司作业；

5、未对作业人员进行必要的安全生产教育和培训；

6、未与发包方签订安全生产管理协议，也未在合同中约定各自的安全生产管理职责。

7、金海保安公司所签订的保安服务承包合同条款违反《消防控制室通用技术要求》（GB25596-2010）；派驻值班人员严重失职，应急处置不当，造成火灾迅速扩大和蔓延。

胜瑞公司消防控制室未落实值班值守制度，仅有一名持证人员上岗（小编注：且是临时请来应付检查的，及消防控制设备不熟，证据表明，该人员虽然持证，但不熟悉消防控制主机的基本操作）。火灾发生后，胜瑞公司消防控制室工作人员对消防设施操作不当，消控室值班人员未立即确认火灾，在消防主机上一直重复进行报警器复位处理，未将火灾报警联动控制开关转入自动状态。

关于消控室持证上岗，该公司早有前科，行政处罚决定书显示：2015 年 7 月 2 日至 2019 年 7 月 1 日，胜瑞公司因未按要求由具有职业资格证书的值班人员进行值守逾期未改、改变建筑物用途不符合消防安全要求、消防设施未保持完好有效等行为被上海市金山区公安消防支队处以 10 次行政处罚！

值得注意的是，火灾发生前一天胜瑞公司进行过消防演习，当时火灾演习时厂区的消防广播和声光报警都是运行正常的。但火灾当天消防广播没有启动。

冰冻三尺，非一日之寒作为一个企业长期容忍员工违规吸烟，现场5S及可燃易燃物杂乱不堪，消防控制室管理失控，门岗管理失控（烟火随便进，人员伪造身份随便进），整个厂区消防系统瘫痪等等一系列问题来看，整个（集团）公司已经在安全管理方面烂根里了！

这么看来，整个公司的管理层尤其是总经理应该承担主要责任，但这份判决书明显是把一切的重担都压在了直接管理者和EHS人员身上。但公司的管理一把手、火灾发生责任区的管理人员均没有任何说法，着实让人难以理解。更胜者，管理机构没有责任吗？值得深思！